一、職工醫(yī)療保險可參保類型有哪些？

答：用人單位（包括個體工商戶，下同）及職工應(yīng)參加基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、退休人員可按規(guī)定選擇參加職工基本醫(yī)療保險；其中，2016年5月1日前已參加職工住院醫(yī)療保險的，可繼續(xù)參加職工住院醫(yī)療保險，也可以選擇參加職工基本醫(yī)療保險。

二、參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險要繳多少費用？

答：1.參加基本醫(yī)療保險的：①用人單位以在職職工上一自然年度本人月平均工資作為繳費基數(shù)（以寧波市上年職工月平均工資的300%-60%為上下限），按8.5%的比例繳納，職工本人按2%的比例繳納；②寧波市戶籍靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員，以寧波市上年職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)，按10%的比例繳納。2.參加住院醫(yī)療保險的：以寧波市上年職工月平均工資的60%為醫(yī)療保險繳費基數(shù)，按5%的比例繳納。

三、醫(yī)保待遇何時開始享受？

答：1.用人單位職工參加醫(yī)療保險后，自繳費到賬次月起享受醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員首次參保時，有一個待遇享受等待期，即在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿6個月后，開始享受醫(yī)療保險待遇。

2.靈活就業(yè)人員中斷繳費6個月之內(nèi)的，可申請補繳，自補繳到賬后的次月起恢復(fù)享受待遇，其中中斷未超出3個月的，補繳后對補繳期間的醫(yī)療費可申請零星報銷；中斷醫(yī)保繳費（包括退休延繳人員在延繳期間中斷醫(yī)保繳費）超過6個月或雖未超過6個月但不愿按規(guī)定補繳，在重新恢復(fù)參保、按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿6個月后，開始享受醫(yī)療保險待遇。

3.職工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入我市的參保人員，轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系期間中斷繳費未超過3個月的，可在個人賬戶關(guān)系轉(zhuǎn)入次月起的3個月內(nèi)（申請補繳最遲應(yīng)在轉(zhuǎn)出地截止繳費的12個月內(nèi)辦理）按補繳時的繳費標準一次性補繳，補繳到賬次月起對轉(zhuǎn)移接續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定申請零星報銷。

4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)為以個體勞動者身份參加職工基本醫(yī)療保險的，在醫(yī)保年度結(jié)束前二個月內(nèi)辦理參保轉(zhuǎn)換手續(xù)，自繳費到賬的次月起享受職工基本醫(yī)保待遇（其中年度結(jié)束前最后一個月辦理的，會出現(xiàn)醫(yī)保待遇中斷一個月的情況，可選擇補繳一個月的職工醫(yī)療保險費，從到賬次月起對中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費，按規(guī)定申請零星報銷），同時終止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

四、享受退休人員醫(yī)保待遇時對繳費年限有何規(guī)定？

答：我市參保人員按規(guī)定辦理退休后，其基本醫(yī)療保險累計繳費年限應(yīng)滿20年且實際繳費年限應(yīng)滿5年；因醫(yī)保繳費年限不足且一次性補繳有困難的，經(jīng)本人申請，可以按職工基本醫(yī)療保險的繳費標準，以寧波市上年職工月平均工資為基數(shù)按月延續(xù)繳納醫(yī)療保險費直至達到規(guī)定年限。延繳人員在按月延繳期間享受在職職工醫(yī)保待遇。延繳人員也可申請中止延繳，按規(guī)定一次性補繳。

五、個人賬戶資金何時計入？計入金額是多少？

答：因政策調(diào)整，2021年起我市職工醫(yī)保年度調(diào)整為自然年度，即每年1月1日-12月31日。2021年1月1日當年個人賬戶一次性預(yù)劃入12個月。在職職工月計入比例：45周歲以下的，從本人繳費基數(shù)的3.2%調(diào)整為3.4%；45周歲（含）至退休的，從本人繳費基數(shù)的4.0%調(diào)整為3.7%；其中，靈活就業(yè)人員計入金額（2021醫(yī)保年度）：45周歲以下1556.4元，45周歲（含）以上1694.4元。退休人員計入金額（2021醫(yī)保年度）：退休（含）至70周歲的，計入額度3120元；70周歲（含）以上的，計入額度3420元。退休人員個人賬戶月計入額度每年增加10元。

六、門診醫(yī)療費能報銷多少？

答：一個醫(yī)保年度內(nèi)，門診醫(yī)療費分3段報銷：當年個人賬戶段、個人自負段、統(tǒng)籌基金與個人共負段。先由當年個人賬戶支付；當年個人賬戶用完后進入個人自負段，額度為：45周歲以下900元、45周歲（含）以上至退休600元、退休人員300元；超過上述額度后，進入統(tǒng)籌基金與個人共負段，在三級醫(yī)療機構(gòu)可報銷75%，在其他醫(yī)療機構(gòu)可報銷80%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，在職職工可報銷86%，退休人員可報銷92%。

七、住院醫(yī)療費能報銷多少？

答：一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院醫(yī)療費累計在起付標準以下的由個人自負，起付標準以上的按比例報銷。起付標準：三級甲等醫(yī)療機構(gòu)1500元，三級乙等醫(yī)療機構(gòu)1200元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元；其他醫(yī)療機構(gòu)600元。起付標準到3.5萬元（含）的，在職職工報銷80%、退休人員報銷85％；3.5萬元以上7萬元（含）以下的，在職職工報銷85%、退休人員報銷90%；7萬元（含）以下的醫(yī)療費用如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的，報銷比例再分別相應(yīng)提高5％；7萬元以上的，參保人員均報銷95%，其中20萬元以上部分由大病救助基金支付。

八、門診特殊病種治療醫(yī)療費能報多少?

答：參保人員進行特殊病種治療項目門診治療，報銷比例是92%；已辦理特殊病種醫(yī)保備案手續(xù)的參保人員住院治療時，不設(shè)置住院醫(yī)療費起付標準，按普通住院待遇結(jié)算。

九、特殊病種門診治療項目有哪些？

答：1.惡性腫瘤治療（指門診就醫(yī)中發(fā)生的化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、細胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療相關(guān)費用，及與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥品、手術(shù)、檢查費用）；2.重癥尿毒癥透析治療；3.器官、組織移植術(shù)的術(shù)后抗排異治療；4.精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨癥、雙向情感障礙、阿爾茨海默癥（中、重度）的專科治療；5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；6.再生障礙性貧血治療；7.血友病治療；8.肺結(jié)核治療（包括耐多藥肺結(jié)核）。

十、大病保險補償額度是多少？大病保險是實時補償結(jié)算的嗎？

答：1.職工基本醫(yī)療保險參保人員的大病保險補償起付標準和補償比例為：住院和門診特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費，按基本醫(yī)療保險待遇支付后，其個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費（個人自負和個人承擔）超過3000元以上部分至2萬元（含）部分，補償80％；2萬元以上部分，補償90％，最高補償醫(yī)療費限額50萬元。2.是的，大病保險補償實行“一站式”即時補償結(jié)算。

十一、到藥店購藥有何規(guī)定？

答：基本醫(yī)療保險參保人員可用個人賬戶資金在寧波市定點零售藥店直接購買規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)保非處方藥，一天內(nèi)在定點零售藥店購買總額不超過120元。

基本醫(yī)療保險參保人員在寧波市內(nèi)普通門診（不包括特殊病種治療）就醫(yī)，處方要求外配的，由定點醫(yī)院通過醫(yī)保外配處方電子化平臺流轉(zhuǎn)，并打印紙質(zhì)外配處方后在三天內(nèi)到定點零售藥店購藥，結(jié)算待遇與出具處方的定點醫(yī)院門診待遇一致。

十二、何種情況可在寧波大市外當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院直接刷卡結(jié)算？

答：辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)（有效期12個月）后或辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)次月起，參保人員持社會保障卡，在省內(nèi)納入異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)院可以直接結(jié)算普通門診和住院醫(yī)療費用，其中，在符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)可直接結(jié)算門診特殊病種治療費用；在省外已接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構(gòu)，按“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”直接結(jié)算住院醫(yī)療費用（上海、江蘇、安徽部分醫(yī)院已開通普通門診實時刷卡結(jié)算）。但省外特殊病種門診費用、未辦理就醫(yī)備案手續(xù)直接就診費用、未接入國家和省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的定點醫(yī)院就診費用仍需現(xiàn)金墊付后回姚申請零星報銷。

十三、如何辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案和異地就醫(yī)備案手續(xù)？

答：1.首次轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)余姚市內(nèi)辦理地點：市人民醫(yī)院、市婦幼保健院、市三院（限精神類疾病）、市四院、市中醫(yī)院。2.異地就醫(yī)備案手續(xù)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案續(xù)登記（需提供復(fù)診意見書如出院小結(jié)或門診病歷復(fù)印件）可以通過浙里辦APP辦理，也可以到就近的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道便民服務(wù)中心辦理。

十四、辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案后的醫(yī)療費報銷比例與寧波大市內(nèi)的一樣嗎？

答：報銷比例是不一樣的：經(jīng)備案轉(zhuǎn)往當?shù)蒯t(yī)保定點三級醫(yī)院就醫(yī)的，基金支付比例下浮10個百分點；轉(zhuǎn)往二級定點醫(yī)院的，下浮20個百分點；轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)院的，下浮30個百分點。未辦理備案手續(xù)自行去外地就醫(yī)，經(jīng)審核情況屬實的，在上述基礎(chǔ)上再下浮10個百分點。

十五、開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)名單怎么查詢？

答：參保人員可以通過浙里辦APP或國家醫(yī)保服務(wù)平臺（https://fuwu.nhsa.gov.cn/）查詢已開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)名單。

十六、哪些醫(yī)療費可以申請零星報銷？ 就診記錄、個人賬戶余額在哪里查詢？

答：轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、異地定點就醫(yī)、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)中斷不愿采用應(yīng)急記賬、急診未帶社保卡（僅限第一天看病）、卡掛失期間、醫(yī)保中斷補繳后允許申請零星報銷的及醫(yī)保費用結(jié)算改變期間的醫(yī)療費可按規(guī)定申請零星報銷。

就診記錄、個人賬戶余額可以在浙里辦APP查找并訂閱“寧波醫(yī)保通”進行查詢。

浙里辦APP                                          

余姚市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理中心

  2020年12月

※本資料供參考，具體以職工醫(yī)保正式文件為準※